..........., dnia ...........	
..................................	
(oznaczenie Zamawiającego)	
	............................. 	
	(oznaczenie Wykonawcy)	
Dot.: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego	nr ....................	w trybie	..................................	
	(nr postępowania)		(tryb udzielenia zamówienia)	
na ..............................................................................................................................................................................	
(przedmiot zamówienia)	
WNIOSEK	
o udostępnienie umowy do wglądu	
.................................................................., działając zgodnie z art. 139 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - 	
(oznaczenie Wykonawcy)	
Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 907) oraz art. 1, art. 2 i
art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112,
poz. 1198 z późn. zm.), zwracamy się z prośbą o udostępnienie do wglądu naszemu pracownikowi
panu / pani*) ................................. legitymującemu / legitymującej*) się dowodem osobistym nr ..............................	
(imię, nazwisko)	(numer i seria dowodu osobistego)	
umowy zawartej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na ..............................................................	
(przedmiot zamówienia)	
Jednocześnie prosimy o wykonanie kserokopii tej umowy.	
Oświadczamy, że jesteśmy płatnikiem VAT (NIP .........................................) i upoważniamy Zamawiającego do wystawienia faktury VAT za wykonane kserokopie bez naszego podpisu.	
....................................................	
(podpis kierownika Wykonawcy)	
*) niewłaściwe skreślić